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餐饮服务许可申请书

黔江区政府网 www.qianjiang.gov.cn2017-02-09来源:本站整理

 

餐饮服务许可申请书 

人:            

申请日期:            

食品药品监督管理局制

 

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。

四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。

五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。

六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。

七、本申请书一式两份。

申请人

 

地址

 

经济性质

 

固定资产(万元)

 

电话

 

传真

 

邮箱

 

其他联系方式

 

法定代表人

 

法定代表人手机

 

负责人

 

负责人手机

 

业主

 

业主手机

 

委托代理人

 

委托代理人手机

 

职工人数

 

应体检人数

 

就餐座位数

 

加工经营场所面积

 

 

申请许可项目:

类型:□特大型餐馆大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:          

备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;

□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;

□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;□工地食堂;

含凉菜;含裱花蛋糕;含生食海产品;□含现榨饮料

□冷热饮品制售;

□其他:             

 

附申报资料

 

页数   编号                     资料名称                                 

1.《餐饮服务许可证》申请书

2. 名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);学校、幼儿园要提供办学许可证明。

3. 法定代表人、负责人的身份证明

4. 申请人不属于被限定情形的说明资料。

5. 经营场所使用证明(房屋所有权证、租赁协议等)

6. 经营场所布局及设施设备等示意图及说明,包括:场地地形图(建筑布局、周围情况);场所平面图(面积、专间、功能间、门窗);场所工艺布局图(布局、设施设备)

7. 食品安全管理员的任命文件或相关证明(一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要设专职,其他餐饮单位可设兼职),及培训合格证书。

8.保证食品安全的规章制度:

从业人员健康管理制度(及健康证明);

从业人员培训及卫生管理制度;

食品安全事故处置方案(一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部需要制定,应包含人员、职责、处理程序);

原辅料采购索证索票制度,企业采购记录制度;

消费者投诉管理制度;

餐厨垃圾管理制度;

关键环节加工操作规程和食品安全检查计划(一类、五类餐饮服务单位和学校食堂、连锁企业总部提供),包括:食品贮存、食品加工、添加剂贮存使用、专间操作、不合格食品管理、清洗消毒等。

 

申报材料按照上述顺序排列,除图纸外均用A4纸打印或用碳素笔规范书写,逐份加盖公章或法定代表人(负责人)印章。

序号

名称

数量

位置

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

食品安全设施

 

 

保证申明

申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

                             

         

     申请人(签名):               法定代表人(负责人)(签字):                          

                           

                                                                                    

 

 

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