重庆市黔江区医疗保障局
2025年度法治政府建设工作总结

2025年，区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，在市医保局的倾力支持下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想、党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，严格对标《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》部署要求，紧密围绕《重庆市黔江区人民政府办公室关于印发〈2025年全区法治政府建设工作要点〉的通知》（黔江府办发〔2025〕28号）工作任务，立足医疗保障 “保基本、惠民生、促公平、强监管” 核心职能，推动法治建设与医保业务深度融合、同频共振，全面提升法治政府建设质效。现将具体情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）强化政治引领，夯实法治建设组织根基。一是压实主体责任链条。严格落实法治政府建设 “第一责任人” 制度和领导干部应知应会党内法规和国家法律清单制度，局主要负责同志带头述职述廉述法。将法治建设纳入局党组重要议事日程，建立 “主要领导亲自抓、分管领导具体抓、执法科室牵头落实、责任科室协同配合” 的闭环工作机制。主动对标全区法治政府建设要求，对照督察反馈意见及问题清单，逐条细化整改措施、明确责任时限，确保各项任务落地见效，推动医保法治建设深度融入全区法治工作大局。二是深化常态化学习教育。将《习近平法治思想》《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及政策文件，纳入局党组理论学习中心组学习和干部职工集中学习核心内容，全年开展法治专题学习2次；组织执法骨干参加国家、市级医保法治业务培训，借鉴先进地区实践经验，持续提升依法履职能力。三是健全以考促学机制。组织全体干部职工参加法治理论知识测试，以考促学、以学促用，着力提升干部职工运用法治思维和法治方式破解工作难题、化解矛盾纠纷的能力。

（二）聚焦民生保障，筑牢医保改革法治支撑。一是构建多层次保障体系。以法治思维引领医保制度改革，稳步提升参保覆盖面和保障水平。2025年度全区基本医保参保49.28万人，参保率持续稳定在95%以上；全年累计支付各类医保待遇385.6万人次、7.59亿元，其中职工医保待遇133.42万人次、2.79亿元，居民医保待遇252.19万人次、4.8亿元，切实减轻参保群众就医负担。落实长期护理保险待遇支出335.71万元、生育保险待遇支出2925.31万元，全面保障参保群众多样化、多层次医疗保障需求，持续增强群众获得感、幸福感、安全感。二是深化医保支付方式改革。在2024年实现9家二级及以上医疗机构按疾病诊断相关分组（DRG）付费全覆盖的基础上，2025年将改革范围延伸至所有基层、民营医疗机构，实现40家不同等级、不同类型医疗机构全覆盖，全年DRG付费金额达4.62亿元，推动医疗服务行为规范化、精细化。三是强化基金预算管理。完成2024年度总额控制付费考核清算工作，支付医保基金8.2亿元；推行医共体总额预算，将职工医保基金649万元、居民医保基金7411万元整体纳入基层医疗卫生集团年度预算包干，实行“总额预算包干、结余合理留用、超支合理分担”，进一步提升基金使用效能和精细化管理水平。

（三）深化数字赋能，构建智能监管法治格局。一是推进智慧监管提质增效。依托智慧医保综合监管子系统，运用大数据、人工智能等技术手段，实现医药服务行为全流程自动化监控、智能化识别，全年精准锁定违规线索，拒付55家医疗机构违规基金21.69万元。二是强化重点领域技术监管。在23家定点医疗机构部署康复理疗与血透刷脸治疗现场监管系统，实现高危诊疗行为实时监测、全程可溯，有效弥补人工监管短板，防范基金违规风险。三是规范数字化执法流程。全面应用“执法+监督”一体化平台，实现执法案件从立案受理、调查取证到决定公示的全流程线上办理，推动执法程序标准化、执法行为规范化。四是优化智慧医保服务。深化“互联网+医保服务” 创新应用，持续普及医保码应用，全区累计激活医保码48.82万人，激活比例达99.5%；2025年通过医保码结算184.2万人次、金额4.5亿元，结算占比达49.19%，便民服务效能显著提升。五是严守信息安全底线。严格规范医保信息管理，强化平台用户权限管控，常态化开展信息安全培训，健全数据安全管理制度，全年未发生医保信息泄露事件，保障医保数据安全和参保群众信息权益。

（四）优化营商环境，激发行业法治内生动力。一是规范定点机构管理。严格执行医保定点机构准入标准，严把 “入口关”；建立健全协议履行动态评估机制，强化全过程监管，2025年新增医保定点机构2家，解除医保协议36家、中止医保协议12家，持续优化医保资源配置。二是强化行业自律引导。坚持 “监管与服务并重、处罚与教育结合”，指导全区310家定点医药机构建立医保基金使用常态化自查机制，通过政策培训、案例警示、以案促改等方式，强化医药机构依法依规使用医保基金的主体责任意识，推动行业规范健康发展。

（五）深化区域协同，服务边际中心城市建设。一是推进异地就医便利化。紧扣渝鄂湘黔边际区域中心城市建设目标，以法治协同打破区域壁垒，持续优化异地就医直接结算服务，2025年落实异地就医直接结算14.4万人次，支付医保基金4422.75万元，切实解决周边群众异地就医 “跑腿”“垫资” 难题。二是持续推动药耗集采。全年累计集采药品耗材1.13亿元，累计减轻群众就医负担近1.62亿元。积极推动集采药品进民营医院、村卫生室和零售药店，覆盖机构152家，有效满足群众日常用药需求，打通用药“最后一公里”。三是强化跨区域监管联动。与市内周边区县协作开展医保基金监管飞行检查，深化沟通交流、互享监管经验、共破监管难题，形成跨区域监管合力，筑牢医保基金安全防线。

（六）规范决策程序，提升依法行政能力水平。一是严格规范性文件管理。认真落实行政规范性文件制定、公布、备案、清理全流程制度，对规范性文件100%开展合法性审核和公平竞争审查，确保文件合法合规、与上位法衔接一致。全面贯彻《中华人民共和国政府信息公开条例》，及时、规范公开法定主动公开内容，深化政策解读，畅通意见征集渠道，主动接受社会各界监督。二是健全科学决策机制。全面落实《重大行政决策程序暂行条例》《重庆市重大行政决策程序规定》等要求，严格执行公众参与、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的重大行政决策法定程序，完善备案审查、清理及决策后评估跟踪反馈机制。聘请法律顾问1名，全年审核行政执法案件23件次，一般程序行政处罚案件法制审核率达100%，确保行政决策合法合规、科学民主。三是强化法律法规贯彻执行。常态化组织学习《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法律法规，将依法办事贯穿医保基金征缴、待遇支付、监管执法等各环节，确保各项工作于法有据、程序正当。

（七）严格执法规范，筑牢公正执法制度保障。一是建强专业化执法队伍。严格执行行政执法人员持证上岗与培训考核制度，组织参加执法资格考试，确保执法人员100%持证且培训合格，持续提升执法队伍专业素养。二是推进行政执法标准化。全面落实行政执法“三项制度”，依据《重庆市医疗保障行政执法工作手册》细化岗位职责，量化执法任务。严格执行行政处罚裁量基准，实现执法文书、证件、着装“三统一”，全年依法公开行政处罚决定23例，切实提升执法透明度与公信力。三是强化医保基金综合监管。深化“行刑衔接”“行纪衔接”机制，联合卫健、市场监管等部门及第三方机构开展现场检查278家，处理违规机构75家次，追回基金795.74万元，处违约金71.14万元、罚金98.86万元；向纪委监委、公安、卫健等部门移送案件线索20件，形成有效震慑。积极推行非现场执法，运用数据分析提升监管效能；推动机构自查自纠，全年主动退回违规基金439.74万元；开展违规收费专项整治，督促25家机构退还群众多收费用17.28万元，惠及参保群众1.29万人，切实维护群众权益与基金安全。四是探索建立信用监管体系。严格执行医保支付资格计分管理制度，对101家定点机构、187名从业人员实施动态计分管理，依据违规情节予以相应处理，逐步构建以信用为基础的分级分类监管新机制。

（八）压实普法责任，营造全民守法浓厚氛围。一是强化内部学法自觉。引导干部职工通过重庆干部网络学院、“学习强国” 等线上平台，自主学习宪法、习近平法治思想及医保领域法律法规，夯实法治理论基础。组织工作人员和医保从业人员开展法治政策专题学习，重点解读核心法律法规，结合典型案例开展警示教育，提升法治素养。二是深化行业普法引导。利用日常监管、专项检查、培训约谈等契机，向定点医药机构精准推送医保基金监管法律法规和政策要求，引导其依法合规经营、主动守护基金安全。三是开展专项集中宣传。4月份集中开展 “基金监管集中宣传月” 活动，通过悬挂横幅、张贴海报、发放宣传手册、现场答疑等形式，广泛宣传医保基金监管法律法规，曝光典型违规案例，强化医药机构依法用基金、群众主动护基金的意识。四是拓宽全民普法渠道。通过线上线下联动模式，依托政务服务大厅、居民小区电梯广告、公交车移动传媒等载体，推送政策解读、普法短视频等内容，覆盖群众10万余人次，营造全社会共同关注、支持、参与医保基金监管的良好法治氛围。

二、存在的不足和原因分析

（一）主要不足：法治专业人才队伍建设不足。医保行政执法涉及医药、法律、财务、信息技术等多个专业领域，对复合型人才需求迫切。当前，现有执法人员中具备跨领域专业背景的人才较少，法律知识储备、专业技能水平与复杂案件办理、精准法制审核的工作要求存在差距，在法制审核、执法指导等工作中基础较为薄弱。

（二）原因分析：一是人才引育受限于编制。受机构编制总量限制，难以大规模引进医药、法律、信息技术等专业执法人才，人才队伍新鲜血液补充不足。二是培训体系针对性不强。现有培训多侧重医保政策解读，针对法律实务、专业技能、复杂案件处置的系统性、针对性培训较少，导致执法人员知识结构更新滞后，难以满足法治医保建设高质量发展需求。

三、2026年工作思路和目标举措

    2026年，区医疗保障局将坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，以提升法治治理能力为核心，持续深化法治政府建设，重点抓好以下工作：一是深化思想引领，提升法治建设政治站位。持续把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，将其纳入局党组理论学习中心组和干部职工学习重点，常态化开展专题学习研讨，不断提升干部职工运用法治思维和法治方式解决实际问题的能力，推动法治理念贯穿医保工作全过程、各方面。二是强化队伍建设，提升依法履职能力。将法治素养和依法履职情况作为干部考核评价的重要内容，健全常态化培训机制，定期组织开展通用法律知识、医保专业法律法规、执法实务技能专题培训，通过专题研讨、案例复盘、岗位练兵等方式，着力培养复合型执法人才，全面提升依法行政、依法监管水平。三是深化数字法治，提升智能监管效能。积极配合市医保局推进智慧医保综合监管子系统升级迭代，优化监控规则模型，拓展大数据分析应用场景，提升对隐蔽性、复杂性违规行为的识别预警能力；深化视频监控、人脸识别等技术在重点诊疗领域的深度应用，强化非现场监管和事前事中预警，构建智能化监管体系。四是深化协同联动，构建共治共享格局。持续加大医保基金监管力度，健全与公安、卫健、市场监管等部门的常态化协作机制，完善信息共享、联合执法、案件移送、结果互认工作流程，形成普法宣传与监管执法的工作合力，推动医保法治 “行刑衔接”“行纪衔接” 常态化、规范化，筑牢医保基金安全法治防线。