重庆市黔江区医疗保障局

关于区政协五届二次会议第216号提案

的答复函

姜慧委员：

您提出的《关于加强医疗保障管理、建立渝东南医保高地的建议》（第216号）收悉，经与区卫健委共同研究办理，现答复如下：

一、宣传力度不够、参保意识不强、服务特殊群体方面。

（一）宣传工作开展情况。按照市局统一安排，我区自2012年市级统筹以来，认真执行全市统一医保政策，不断创新宣传方式，加强参保筹资、待遇保障、基金监管等医保政策法规宣传，坚持经办政策、信息化建设与宣传推广相融合，坚持集中宣传和常态化宣传相结合，通过媒体报道、微信公众号、报纸、悬挂横幅、发放宣传折页、组织志愿者进村入户等线上线下相结合的方式，服务好我区参保群众，不断提升医保政策知晓度和满意度。一是居民医保集中参保期间，我局联合区税务局、区银保监局、保险公司等单位深入30个乡镇（街道）进行集中宣传，每年发放宣传手册20000份，同时在区税务局、区医保局微信公众号职定期推送参保征缴提醒，在医保业务工作群、职工朋友圈转发相关链接，以确保参保宣传全覆盖。二是开展好医保基金监管、跨省异地直接结算集中宣传月活动。今年，我局按照《重庆市医疗保障局办公室关于组织开展2023年全市医保基金监管集中宣传月活动的通知》（渝医保办〔2023〕9号）要求，联合区融媒体中心、区中医院、黔江民族医院在黔江红军广场开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的医保基金监管集中宣传月活动，也是我区第五年开展医保基金监管集中月宣传活动,由区医保局主办，区纪委监委机关、区公安局、区财政局、区审计局、区卫健委、区市场监管局、区城管局协办。活动现场，黔江中心医院、黔江民族医院、城东街道社区卫生服务中心、和平药房等50余家相关负责人代表医疗机构签订定点医药机构信用承诺书，医保工作人员现场领读安全规范使用医保基金信用宣言，现场参与安全规范使用医保基金信用承诺签名600余人，创新性开展了以“新闻发言人”的形式现场解答医保参保、长期护理保险、两病及住院报销、基金监管等群众关注度极高的医保政策，共计发放宣传资料5000余份，接受群众咨询1000余人。三是用好新闻媒体曝光手段。为加大典型案件曝光力度，强化警示震慑效应，集中宣传近两年打击欺诈骗保工作成果，2022年通过武陵都市报、黔江通等媒体公开曝光定点医药机构、参保人员等各类监管对象套取、骗取医保基金等涉医违法违规处罚情况的典型违规违约案例四期53例，旨在引导教育定点医药机构及其从业人员和参保人员增强法律意识，不断提高对各类欺诈骗保行为的鉴别能力，强化自觉遵守法律法规意识，维护医保基金安全。四是编印“一问一答”医保政策宣传手册20000册，进一步扩大医保政策宣传面，开通医保服务热线（023-79242222），接受理群众咨询、收集群众意见，不断提升医保服务的及时性、有效性。下一步，我局将围绕医保参保、待遇支付、特殊疾病管理、医疗救助、基金监管等方面，继续加强同区卫健委、区税务局等部门协作沟通，强化工作宣传，将医保政策送入千家万户，让医保政策家喻户晓，不断提高参保群众政策知晓度，让参保群众认识到医保的重要性，积极主动参保缴费，努力争取应收尽收，应保尽保，实现参保全覆盖。

（二）服务特殊群体方面。按照国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，实现省、市、县、乡镇、村全覆盖的要求，我局以建设“医保随时在您身边”为工作目标，正在加快推进智慧医保建设，打造“15分钟医保服务圈”黔江模板”和“医保到家”服务，制定了《构建三级医疗保障经办服务体系实施方案》，完善点位建设、优化服务管理、明确服务事权，完善区、镇（街道）、村（社区）三级医保经办服务体系建设，明确乡镇（街道）医保服务站服务窗口有权办理异地就医备案类、参保管理类、信息查询类等19项医保经办业务，村（社区）医保服务点有权办理异地就医备案类、参保管理类、信息查询类等11项医保经办业务；区级医疗机构的医保服务站今年内预建成4个，后面逐步实现13家区级定点医疗机构统一设立医保经办服务站。医保服务站（点）负责同步开展医疗保障政策宣传、业务咨询、特殊人员帮办代办、收集反馈群众需求和意见建议、指导参保群众激活医保电子凭证等工作，不断提升医保公共服务品质和便利性。

二、强化医保基金监管、民营医疗机构次均费用高等方面。

（一）形成医保基金监管合力方面。一是区委高度重视，徐江书记就基金监管作出重要批示，要形成监管合力，确保基金安全，要争取得到区纪委监委和区政法系统的支持，并在2022年将医保基金综合监管纳入区内综合目标考核，区纪委监委安排专人参与医保基金监管工作，承刚常委亲自安排执法监督科提出要“开展依法打击涉欺诈骗保违法犯罪专项行动”等五条工作意见；二是为推动医保基金综合监管工作，区人大开展医保基金使用监管专题研究，形成医保基金使用监督管理情况调研报告，提出“强化责任意识，压实定点医药机构主体责任”等六条审议意见，要求加大基金监管工作力度、牢固形成医保基金监管合力；三是黔江区检察院将医保基金监管作为公益诉讼的重要内容，对我局履行医保基金监管职能职责提出3条检察建议，助推医保基金综合监管走深走实；四是为切实提高基金使用效能，守好医疗保障基金是老百姓的“救命钱”，建立了黔江区医疗保障基金使用管理专家库，今后我们将随机邀请专家库成员参与医保基金监管工作中来；五是按照国、市医保基金监管和打击欺诈骗取医保基金专项行动等相关要求，我局于2021年联合区公安局、区财政局等部门建立了《重庆市黔江区医疗保障基金综合监管联席会议制度》，为保持打击诈骗医保基金行为高压态势，形成医保基金监管合力，在2022年对《重庆市黔江区医疗保障基金综合监管联席会议制度》进行了修订，将区纪委监委也纳入医保基金综合监管联席成员单位，明确了各成员单位职能职责，印发了《关于修订<重庆市黔江区医疗保障基金综合监管联席会议制度>的通知》。下一步，我局将与酉阳县医保局联动，建立交叉检查合作协议，加大监督检查力度；同时，在日常全覆盖检查的基础上，联合区公安局、区卫健委、区市场监管局开展打击欺诈骗取医保基金专项联合治理、做好市级抽查、片区联组检查、飞行检查、第三方检查、举报投诉查处等手段加强基金监管。

（二）畅通举报投诉渠道方面。我局按照国家医疗保障局《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》(第5号令)和《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（渝医保〔2019〕51号）等规定，加强对举报奖励办理流程及举报奖励办法等的宣传解读，引导鼓励群众广泛参与医保基金监管，在我局官网、微信公众号、融媒体等线上平台公开发布国家医疗保障局及市、区局举报电话，在医保经办服务大厅、全区定点医药机构等医保宣传阵地张贴印有我局举报投诉电话的打击欺诈骗保海报（区医保局举报投诉电话：023-79242222；023-79228827），畅通投诉举报渠道，强化社会监督。同时，协调区财政局对查证属实的举报欺诈骗保事项落实举报奖励资金，坚持精神奖励与物质奖励相结合原则，根据查证属实金额和举报人贡献大小给予适当奖励。每一举报案件奖励额度最低500元，最高不超过10万元。下一步，我局将进一步规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，通过向黔源广告公司购买服务的方式，投放住宅电梯广告，进一步畅通举报渠道，依法查处群众反映的违法违规行为，保障人民群众合法权益，维护医保基金安全。

（三）明确医保个人账户适用范围方面。为了规范定点零售药店、诊所医保用品经营行为，加强医保基金监管，防止参保人违规使用保健品、生活用品等问题，我局根据《社会保险法》及《重庆市医疗保险零售药店服务协议》（以下简称服务协议）的等相关规定，我局已下发《关于加强医保协议零售药店诊所管理的通知》（黔江医保发〔2020〕25号）文件，进一步加强和规范全区医保协议零售药店、诊所的日常管理，并明确了医保个人账户使用范围，确保各医药机构遵守医保法律法规和服务协议，更好维护医保基金安全和参保人员的合法权益。同时，经2021年8月上线国家统一医保信息平台后，国家医保信息平台已无保健品相应国家编码，保健品无法传入医保信息平台进行医保报销。下一步，我们将进一步加大对定点医药机构和个人使用医保基金的“五不可”“十严禁”的宣传，鼓励群众举报提供相关线索，对违法违规行为从严从快查处，发现一起，查处一起，全面营造全社会共同参与、自觉维护基金安全的良好氛围。今年3月，我局接受群众举报，成功查处了1起定点零售药店违规使用医保基金的违法案例。

（四）民营医院次均费用高于公立三级医院近两倍方面。我局在国家医保信息平台中调取了全区公立医疗机构和民营医疗机构近三年医保基金运行情况。

在所有公立医院中，黔江中心医院为三级甲等医院，次均费用最高，在所有民营医疗机构中，黔江民族医院为三级乙等医院，次均费用最高。目前，我区两家三级医院均按照二级医院级别报销，以上统计数据是两家三级医院近三年职工、居民医保政策范围内住院次均费用情况，全区其他医院医保政策范围内住院次均费用均低于两家三级医院。为防止医疗机构过度医疗，2022年全年我们对所有医疗机构进行监管全覆盖，查处了定点医药机构130家次，追回医保违规金额341.72万元，处违约金321万元。今年，我局将采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充的方式，进一步加强网络审核智慧监管力度，把好费用审核前置关口，动态掌握疑点数据，加大日常检查力度，不断跟进重庆市医疗保障信息平台建设，通过比对分析参保患者医疗信息“大数据”，实现全区医药机构进行监管全覆盖。

三、加强医保队伍专业化建设及开展业务培训方面。

（一）全区医保队伍专业化建设和业务培训方面。我局为适应新时期医疗保障工作的需要，不断加强干部队伍建设，但受当前行政事业单位用人制度约束，遵循逢进必考原则，无法通过医疗机构内部直接调动医疗专业人员，而公开招录医疗专业人才时，报考人员又较少。目前，我局医保基金监管队伍人员共9名，均有医学相关背景，且大部分有一定的临床经验。2022年全年组织职工参加市区政策法规和业务能力培训18期103人次，对定点医药机构、乡镇（街道）社保所开展政策业务培训9批次1300余人次，不断提升各级医疗保障部门政策水平和业务能力。下一步，我局将依托智慧医保、医保服务站建设等，继续加强医保工作人员业务能力培养，分层分级分次开展医疗保障系统全员培训，强化政策业务知识培训及交流学习，积极参加国、市医保局组织的业务培训和执法培训，努力打造适应新时代高质量发展要求的专业队伍。同时，在开展打击欺诈骗取医保基金专项检查中，做好定点医药机构医保法规政策的培训指导，不断规范全区医药机构的医疗服务行为，守护好老百姓的救命钱。

（二）医疗机构医保队伍专业化建设和业务培训方面。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十四条规定，要求定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。下一步，我局将联合卫生健康、市场监管等部门，按照职责分工落实相关监管责任，聚焦过度诊疗、欺诈骗保等违法违规问题，持续加强医药机构监管，督促定点医药机构强化自我管理主体责任，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，不断规范医药服务行为。

四、扩大儿童基药品类方面。

因基药管理职能职责归属于区卫健委，根据区卫健委函复情况，现将梳理情况回复如下：

从 2018 年11月1日起正式实施《国家基本药物目录》（2018年版）以来，区卫健委认真履行自身职能职责，一是做好基本药物配备工作方面。指导各公立医疗卫生机构严格按照《重庆市卫生健康委员会办公室关于实施 2018 年版国家基本药物目录的通知》（渝卫办发﹝2018﹞225号）做好基药配备工作，严格要求各级各类医疗机构2018年版目录药品配备使用品种数量、金额及其占本机构配备使用药品总数量和金额比例的比重；切实做好医共体内上下级医疗机构慢病用药衔接工作，加强用药的合理、规范管理，实现上下联动，确保基层首诊、双向转诊、分级诊疗用药需求。二是加强儿科用药规范方面。要求各医疗卫生机构严格按2018 年版目录配备儿科用药，且根据国家基本药物目录实时更新配备药物品种数量，提高儿童用药可及性，切实减轻了参保儿童的经济负担。三是加强考核管理方面。制定《基层医疗卫生机构实施基本药物制度专项资金绩效考核评价方案》，加强考核管理，确保基本药物在各级公立医疗机构全面优先配备使用，将基本药物配备使用和基本药物制度实施情况与基本药物补助资金挂钩。

此复函已经黄云局长审签。对以上答复您有什么意见，请姜慧委员填写在回执上寄给我们，以便进一步改进我们的工作。

重庆市黔江区医疗保障局

2023年6月29日