黔江医保发〔2021〕19号

重庆市黔江区医疗保障局

重庆市黔江区卫生健康委员会

关于印发《关于深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动工作实施方案的通知》

各区县（自治县）医疗保障局、卫生健康委，两江新区社会保障局、社发局，高新区政务服务和社会事务中心、公共服务局，万盛经开区人力社保局、卫生健康局：

为加快推进城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障全覆盖，进一步减轻“两病”患者医疗费用负担，根据《国家医疗保障局国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号），结合前期工作和试点经验，现就深化“两病”门诊用药保障和健康管理有关要求通知如下：

一、适用人群

符合中国高血压、糖尿病防治指南标准，需长期门诊用药的参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的“两病”患者。包括：纳入“两病”门诊用药保障一类管理的一级高血压低危组及继发性高血压患者（以下简称一类管理对象）；纳入“两病”门诊用药保障二类管理的一级高血压中危组及以上高血压患者、糖尿病患者（以下简称二类管理对象）。

二、诊断管理

（一）诊断机构

诊断机构扩大到我市所有医保定点医疗机构，取得执业医师资格的医生作为诊断医师。

（二）诊断确定

1．参保人在医疗机构申报或在就医过程中符合“两病”诊断标准的，由就诊医疗机构在医保信息系统为其建立“两病”患者初始电子档案，并将相关信息推送到医保“两病”管理平台,“两病”患者在医保系统中即获得门诊用药资格。

“两病”患者原则上不单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。对确有必要办理“两病”就医凭证的，也可由诊断机构为其办理“两病”就医凭证。

2．已经获得我市原城乡居民“两病”门诊用药保障资格或居民医保高血压、糖尿病特病资格的患者自动成为我市“两病”用药保障对象。

3．已经在卫生健康部门实行规范化管理的城乡居民“两病”参保人自动成为我市“两病”用药保障对象。

三、待遇保障

一类管理对象门诊治疗范围为药品目录中降血压、降血糖药物，二类管理对象门诊治疗范围按照居民医保慢特病政策执行；优先选用集中带量采购药品（见附件1），今后国家和我市集中带量采购药品变化的按变化后的执行。

“两病”患者门诊用药通过按项目付费和按人头付费两种方式予以保障。

（一）按项目付费。“两病”患者在我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）或定点零售药店发生的符合保障范围规定的药品和检验检查费用，不设起付线，按规定的报销比例、限额报销后，剩余费用由本人承担。医保经办机构根据医疗机构或定点零售药店实际发生的医保范围内的报销费用按月拨付。按项目付费的具体支付标准：

1．报销比例：使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理“两病”患者报销比例为100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）报销比例为60%，二类管理患者报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；“两病”门诊检查检验项目（限二类管理患者）报销比例为一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%。

2．报销限额：一类管理对象的“两病”年报销限额为500元/人·年。二类管理对象的“两病”年报销限额为1000元/人·年。同时患有高血压和糖尿病的报销限额为1500元/人·年、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性病的报销限额为1500元/人·年，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

（二）按人头付费。居住地或工作地相对固定的“两病”参保患者，可选择按人头付费的保障方式。“两病”参保患者自愿选择居住地或工作地一个乡镇卫生院或一个社区卫生服务中心作为本人“两病”门诊定点治疗机构（见附件2）。定点治疗机构负责患者的门诊治疗服务（包括复诊、检查、供药），并按规定满足患者门诊治疗服务需求。费用由医保经办机构与定点治疗机构分别按高血压30元/人·月、糖尿病70元/人·月的人头标准按月结算、年终考核清算（当年中途选择的按实际月份计算）。

四、就医管理

对选择按项目付费的患者，将“两病”用药保障的治疗机构扩大到我市所有医保定点医疗机构（含村卫生室或社区卫生服务站）。

对选择按人头付费的患者，其按人头付费定点治疗机构原则上一个自然年度内不做变更，确因居住地或工作地变化等客观原因需要调整的，也可变更其按人头付费定点机构，确保“两病”门诊保障的有效衔接。

具备集中带量采购药品供应保障的医保定点医疗机构或定点药店实行“双通道”供药。“两病”患者可凭定点医疗机构开具的处方（含电子处方），到能稳定供应集中带量采购药品且已联通医保“两病”管理平台的定点药店购药，按规定报销相关费用。

办理了跨省异地就医备案的市外“两病”患者，在市外异地直接联网结算的医保定点医疗机构就医的，按异地就医规定执行；在市外异地非直接联网结算的医保定点医疗机构就医，由参保人员先行垫付相关费用，再到参保地医保经办机构按本办法的规定报销。

“两病”复诊的，经诊治医师处方，可一次性开具不超过12周的用药量。

五、健康管理

加强“两病”患者健康管理。基层定点医疗卫生机构落实国家基本公共卫生服务项目中“两病”管理责任，按照项目管理规范，建立电子健康档案，开展随访和重点指标监测，做好用药指导和健康促进工作。

加强“两病”患者信息共享。医保部门和卫生健康行政部门要加强“两病”患者信息交换，定期推送“两病”用药保障对象和国家基本公共卫生服务项目“两病”管理患者信息。

为“两病”患者提供家庭医生签约服务。承担基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构要将医保部门“两病”用药保障对象纳入基本公共卫生服务项目管理，并将其作为家庭医生签约服务重点对象，提高签约率，努力做到应签尽签。

区县域医共体要建立“两病”分色分级管理闭环，以“两病”为切入点，推进医防融合发展。

六、工作要求

（一）提高认识，加大宣传培训力度。各区县要充分认识做好“两病”门诊用药保障工作的重要意义，坚决落实党中央、国务院决策部署和习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，积极开展“两病”危害性和门诊用药政策宣传，及时开展对定点机构的人员的培训，尽快实现“两病”患者全覆盖，实现早发现、早用药、早管理。

（二）加强监测、评估和监管。各区县要做好监测、评估和监管工作。要结合门诊统筹政策的实施，及时准确调研，对早期工作中发现的新情况，要及时报告、及时解决，要及时纠正得不到保障和过度保障的问题。

（三）加大“两病”药品集中带量采购和供应保障。各区县要及时统计本区县“两病”药品需求信息，加大“两病”药品带量采购和使用执行力度。优先采购、使用国家和我市组织集中带量采购中选药品，确保采购“两病”药品配得齐、开得出、用得上。相关定点医疗机构和药店要备齐集中带量采购药品，各区县医保局要加强指导和协调。

（四）加强部门配合。医保部门要牵头深入调研，了解“两病”患者实际保障需求，积极完善医保待遇政策，切实提高“两病”患者保障水平，提高基金保障绩效。卫生健康行政部门要督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基本医疗服务和健康管理工作，加强“两病”用药保障患者健康管理绩效评价。

（五）加大督导力度。区县医保部门要紧紧依靠当地党委和政府的领导和统筹，将责任压力层层传导。市医保局将对工作不力、成效较差的区县公开通报。

本通知从发文之日起执行。过去有关政策与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。

政策解读：关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理的通知

附件：1．国家组织药品集中采购和使用中选“两病”药品

2．重庆市“两病”按人头付费登记表

重庆市医疗保障局                 重庆市卫生健康委员会     

　　　　2021年3月9日       

（此件公开发布）