关于《重庆市黔江区金舟再生资源有限公司“2·26”一般高处坠落事故调查报告》的批复

重庆市黔江区金舟再生资源有限公司“2.26”一般高处坠落事故调查组：

你组关于《重庆市黔江区金舟再生资源有限公司一般高处坠落事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）收悉。经研究，现批复如下：

一、事故调查组组成符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二十二条的规定。

二、事故调查处理程序符合《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定。

三、同意事故调查组对事故原因分析和事故性质的认定。

四、同意事故调查组对事故责任单位、责任人员的责任认定和处理建议。有关责任单位要依照法律法规规定的权限和程序，对事故责任人和责任单位依法作出处理。

五、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。有关单位要将防范和整改措施认真落实到位，做好安全生产工作，防止类似事故再次发生。

六、区应急管理局要及时通过相关途径公布调查处理结果。

附件：重庆市黔江区金舟再生资源有限公司“2.26”一般高处坠落事故调查报告

                                                         重庆市黔江区人民政府

                                                     2025年4月29日

附件

重庆市黔江区金舟再生资源有限公司“2·26”一般高处坠落事故调查报告

2025年2月26日16时47分许，重庆市黔江区金舟再生资源有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡和1人受伤，直接经济损失约24万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经黔江区人民政府授权，成立由区应急管理局牵头，区公安局、区商务委、区总工会等部门组成的重庆市黔江区金舟再生资源有限公司“2.26”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

经调查认定，本次事故是一起因废旧物资装卸工安全意识淡薄、操作不当和重庆市黔江区金舟再生资源有限公司（以下简称“金舟公司”）安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故，事故类别为高处坠落。

一、事故基本情况

（一）涉事人员情况：

1.死者郑*平，男，汉族，身份证号码：5135**********2632，户籍地址：重庆市**县***村*组，系废旧物资装卸工和工人召集人。

2.伤者何*文，男，汉族，身份号码：5123**********3576，户籍地址：重庆市**区**镇**村**组，系废旧物资装卸工。

3.莫*兰，女，土家族，身份证号码：5135**********5069，户籍地址：重庆市**区**镇**村*组，系金舟公司法定代表人。

4.任*华，男，土家族，身份证号码：5135**********505X，户籍地址：重庆市**区**镇**村*组**号，系莫*兰丈夫，两人共同经营管理金舟公司。

（二）事故发生单位概况

金舟公司：该公司成立于2020年9月3日，注册资本壹仟万元整，注册地址为重庆市**区**************区*-*号商铺（实际经营地址为重庆市**街道*****区），公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：9150**********TR9D,经营范围：再生资源销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）......法定代表人：莫*兰。

（三）废旧品装载合作有关事宜

近几年来，郑*平在黔江以打零工营生，多次在金舟公司从事废旧物资装卸工作，未与金舟公司签订劳动合同或协议。每次的装卸费用按照车辆的大小结算（车长13m的1000元/车，车长9.6m的800元/车），费用结算后按人平均分配。金舟公司要装废旧品时，由任*华联系郑*平，约定具体时间，工人则由郑*平负责召集。本次装废旧品的车辆系长13m的重型仓储式半挂车（车头车牌号渝D7****，挂车车牌号湘NA****挂），装卸费用为1000元。

（四）事故发生单位安全管理情况

1.未建立全员安全生产责任制，同时也未建立相应的机制保证全员安全生产责任制的落实。

2.未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。该公司经营场地面积4.93亩，涉及废旧物资收购、分拣、打包、装车等环节，公司管理层只有法定代表人莫*兰和其丈夫任*华，两人未持安全生产知识和管理能力考核合格相关证件，同时也未聘请兼职的安全生产管理人员。

3.未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

4.未开展安全生产隐患排查治理工作，作业现场管理混乱，安全隐患多。比如：对外来车辆、人员管理不到位，能随意进出厂区；未设置必要的安全警示标识；未安排专人指挥车辆；废旧物资堆放高度基本在3米左右。

5.未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

6.未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。未制定安全生产教育和培训计划，无安全教育和培训档案，日常对从业人员的教育培训工作为口头教育培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。

7.未给废旧物资装卸工提供符合国家或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用。

（五）事故发生经过

2025年2月26日上午8时许，鲁*洪开着长安车载着郑*平、何*文和黄金山三人到达金舟公司，按照任*华的安排先装了一车的铝制废旧品。上午10时许，何*林开着挂车来到该公司场地内，四人又开始装载铁制废旧品。中午12时许，四人在金舟公司吃了午饭，到鲁*洪的长安车里短暂休息了下，之后继续装车。16时47分许，郑*平和何*文站在车顶对车上的铁质废旧品进行整理时，站在一个方形框架内，在拖拽旁边铁质废旧品时不慎碰到脚下的方形框架，方形框架由于摆放不平稳，发生倾斜滑落，将两人及手里拖拽的铁质废旧品一起拽拉坠落至地面（坠落高度约3.6米），致使两人受伤。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置及事故善后情况

事故发生后，任*华立即拨打了120急救电话和110报警电话，现场工人鲁*洪等人迅速对郑*平、何*文两人进行救援。

接报后，区应急管理局会同区公安局、区商务委、舟白街道办事处等单位立即赶赴事故现场，指导现场救援，开展现场勘验、收集相关资料，并对事故现场进行封锁、警戒。

17时许，骨科医院救护车到达事故现场将郑*平、何*文两人送往黔江民族医院进行救治。当天郑*平经抢救无效，于17时20分许，黔江民族医院医生宣布死亡；经诊断，何*文肺部有挫伤、腰部、腿部多处骨折，生命体征平稳。

事后，舟白街道办事处等单位组织金舟公司与死者郑*平家属进行调解，于2月28日达成协议，金舟公司暂支付20万元并结清郑*平在黔江殡仪馆的相关费用，家属将郑*平遗体运回老家进行安葬。

目前，死者郑*平已按当地风俗安葬，伤者何*文在黔江民族医院进行康复治疗。后续相关赔偿事宜，由家属依法通过诉讼程序主张权利。

(二）事故应急处置评估

在本次应急处置过程中，金舟公司未编制和启动生产安全事故应急救援预案，但及时报送事故信息，没有造成不良社会影响，应急处置责任基本落实；舟白街道办事处和相关职能部门接到事故信息后能在第一时间及时响应，应急处置责任落实到位。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用合计约21万元，伤者治疗费用3万余元。

四、事故现场勘查情况

事故现场位于黔江区舟白街道神龟堡安置区旁，金舟公司经营场地内，一辆挂车装满铁制废旧品停在场内，挂车护栏高约3.1米，所装载的铁制废旧品超出护栏约0.5米，郑*平、何*文两人坠落高度约3.6米，挂车左侧中部地面有一摊血迹，一个黑色帽子及零碎的摔坏的废旧品零件，方形框架等废旧铁制品在对两人进行救援时已被移开。

事故现场勘查情况如下图所示。

图一：红色方框处为郑*平、何*文坠落位置

图二：金舟公司入口处（大门常年处于开启状态）

图三：场内堆放的压缩成块状的废旧品（每块高度约1.1米）

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

郑*平安全意识淡薄，在没有采取任何防护措施的情况下组织工人上挂车装载废旧品，废旧品已超过挂车护栏半米后仍然继续装载，整理装载的废旧品时，风险辨识能力不足，未注意到站在摆放不平稳的方形框架内，方形框架重心失衡后发生倾斜将两人下肢勾住一起坠落至地面。

（二）间接原因分析

金舟公司未依法落实安全生产主体责任：

一是未建立全员安全生产责任制，并建立相应的机制保证全员安全生产责任制的落实；二是未配备专职或者兼职的安全生产管理人员；三是未制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；四是未开展安全生产隐患排查治理工作；五是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；六是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未建立安全教育和培训档案，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；七是未给废旧物资装卸工提供符合国家或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用。

六、相关职能部门履职情况

（一）区商务委

经查，区商务委从五个方面重视安全监管工作。一是定期召开党组会，研究安全生产相关工作，压紧压实安全责任，确保安全生产各项制度措施落实；二是制定了《商务领域年度安全生产监督执法计划》、《商务系统安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》等方案；三是将再生资源回收企业较为集中的黄山坝临时交易市场纳入年度安全生产指导检查计划实施指导检查；四是组织再生资源回收相关企业负责人于2024年11月11日进行了安全培训；五是根据年度指导检查计划，采用对表检查、专家诊断、自行检查等方式对再生资源回收企业进行了指导检查。

（二）舟白街道办事处

经查，舟白街道办事处从两方面对再生资源回收相关企业开展安全监管。一是印发了关于调整《舟白街道2024年安全生产“党政同责、一岗双责”责任制》的通知，进一步细化分解落实安全生产监管责任，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大风险；二是按照印发的《2025年安全生产监督检查计划》，进一步规范安全生产监管执法，严格依法行政，提高执法效能，以大排查大整治大执法为工作主线，有针对性地开展重点检查、定期检查和专项检查；期间多次组织人员对辖区内再生资源回收企业废旧品堆放情况、用电安全及消防安全等方面开展专项检查。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）未发现行政主管单位或个人负有事故责任

事故调查中，未发现区商务委、舟白街道办事处等单位相关人员有失职渎职行为。

（二）免于追究责任的人员

郑*平，安全意识淡薄，在没有采取任何防护措施的情况下组织工人上挂车装载废旧品，废旧品已超过挂车护栏半米后仍然继续装载，整理装载的废旧品时，风险辨识能力不足，未注意到站在摆放不平稳的方形广告牌框架内，对事故发生负有责任，鉴于郑*平已在本次事故中死亡，建议免予责任追究。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1.建议给予行政处罚的单位

金舟公司。一是未建立全员安全生产责任制，对各岗位的责任人员、责任范围和考核标准进行明确，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款[1]；二是未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款[2]；三是未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[3]；四是未建立安全教育和培训档案，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[4]；五是未给废旧物资装卸工提供符合国家或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[5]；对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[6]之规定，建议由区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

2.建议给予行政处罚的个人

莫*兰，金舟公司的法定代表人、主要负责人，未认真履行安全生产职责：一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；二是未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；三是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；四是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；五是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第七项[7]之规定，对本次事故发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[8]之规定，建议区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

八、事故整改和防范措施

为进一步树牢“人民至上、生命至上”的安全发展理念，深刻汲取事故教训，有效防范和遏制类似事故发生，针对本次事故特点和暴露出的突出问题，提出如下事故防范和整改措施建议：

（一）对照《中华人民共和国安全生产法》，严格落实企业主体责任。金舟公司要认真落实企业安全生产主体责任，建立健全本单位全员安全生产主体责任制度，完善本单位安全生产基础条件和监督管理长效机制，特别是明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，并加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

（二）汲取事故教训，认真开展隐患排查。区商务委和舟白街道办事处要进一步落实好行业监管职责和属地管理职责，督促金舟公司深刻汲取此次事故的教训，举一反三，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，形成隐患排查长效机制。根据本单位的生产经营特点，对作业现场开展经常性检查，采取技术、管理措施，排查消除事故隐患，杜绝此类事故再次发生。

（三）编制安全生产规章制度和操作规程，规范从业人员作业习惯。金舟公司要结合再生资源回收工作实际情况，制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，并教育和督促本单位从业人员严格执行。

（四）开展安全教育培训，提升从业人员安全意识。金舟公司要加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，自觉按照安全管理规定及规范进行操作；应建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

                   重庆市黔江区金舟再生资源有限公司

“2·26”一般高处坠落事故调查组

2025年4月29日

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款： 前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：（一）生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；（四）生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。