黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程项目“6.27”车辆伤害事故调查报告

2021年6月27日16时10分左右，由山东省路桥集团有限公司承建的黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程项目，作业人员付永成驾驶履带式挖掘机行驶至沙坝镇三台村4组（小地名：柑子坪）村道路时发生翻坠，造成1人当场死亡的车辆伤害事故。直接经济损失125万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》《中华人民共和国道路交通安全法》等有关法律法规的规定，经黔江区人民政府授权，成立由区应急管理局牵头，区公安局、区交通局、区总工会等部门组成的“黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程项目‘6.27’车辆伤害事故调查组”（以下简称“调查组”），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出对相关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1．工程参建单位情况：

建设单位：重庆三塘盖文化旅游发展有限责任公司，公司于2021年7月份更名为重庆金山盖文化旅游发展有限责任公司（简称“三塘盖旅游公司”）

监理单位：重庆合治道路工程有限公司（简称“合治公司”）

施工总包单位：山东省路桥集团有限公司（简称“山东路桥公司”）

劳务分包单位：重庆易轩建筑劳务有限公司（简称“易轩公司”）

工程名称：黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程项目（简称“沙塘路新改建工程”）

2．工程进度情况：

2020年6月2日，黔江区发改委向建设单位三塘盖旅游公司下发关于黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程核准的批复；

2020年7月28日，三塘盖旅游公司与山东路桥公司签订沙塘路新改建工程施工合同；

2020年8月21日，三塘盖旅游公司与合治公司签订沙塘路新改建工程监理合同；

2021年2月24日，合治公司沙塘路新改建工程项目监理办向山东路桥公司下达沙塘路新改建工程开工令；

2021年3月27日，山东路桥公司就合同段内防护排水及涵洞工程与易轩公司签订劳务分包合同（合同编号：2021－ERGS－CQQJ－LW－010）；

2021年6月27日，付永成驾驶无号牌履带式挖掘机在沙塘路新改建工程项目实施路基挡墙作业下班途中发生本次事故。

（二）事故单位概况

山东路桥公司：成立于1984年08月07日，注册资本贰拾肆亿贰仟肆佰玖拾玖万零贰佰元整，注册地址为山东省济南市历下区经十路14677号，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91370000xxxxxxxx5W，经营范围：……资质证书范围内公路、桥梁工程、隧道工程、市政工程、建筑工程、交通工程、港口与航道工程、铁路工程、城市轨道交通工程施工……（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）建筑企业资质类别及等级：公路工程施工总承包特级……法定代表人张保同，事故发生时实施沙塘路新改建工程项目经理为苏传谦。

（三）事故车辆情况

车辆号牌：无，车辆类型：履带式液压挖掘机，车辆品牌型号：山河智能牌，发动机编号：90117602（CUMMINS），机型：SWE205E－3H，产品编号：SW800861AL0000216。机动车所有人：张贤高。据重庆市正港司法鉴定中心2021年9月2日出具的渝正港司鉴中心（2021）道交痕字第2683号司法鉴定意见书：被鉴定车辆履带式液压挖掘机（产品编号：SW800861AL0000216）前风窗玻璃、刮水器及电器未见异常；该车行走装置、工作装置及回转机构未见异常；未发现该车本次事故存在机械方面的原因。

（四）事故路段情况

事故地点位于重庆市黔江区沙坝镇三台村4组（小地名：柑子坪）村道路，同时借作项目的三号施工便道，水泥路面，事发时路面附着泥土砂石。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年6月27日，由山东省路桥集团有限公司承建的黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程项目，付永成所在的劳务班组在三号施工便道实施挡墙砌筑作业。16时10分左右，作业人员付永成在下班途中，驾驶履带式挖掘机行驶至沙坝镇三台村4组（小地名：柑子坪）施工便道时，由于操作不当致挖掘机失控，翻坠至约90米高的路外坡底，致付永成当场死亡（死亡原因为颅脑损伤合并胸部损伤死亡）。

（二）事故救援情况

接到事故报告后，区应急管理局、区公安局、区交通局、沙坝镇政府、区公安局交巡警支队等相关负责人及工作人员及时赶赴现场指导救援和现场处置工作。事故得到有效控制，无次生事故发生。目前，死者已按当地风俗安葬，无重大舆情、不稳定因素发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

（二）直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用合计：125万元。

四、事故现场勘查情况

根据调查人员现场勘察，结合重庆市黔江区公安局交通巡逻警察支队提供的道路交通事故现场勘查笔录，事故现场勘查情况如下图所示。

如图示，箭头标注A点处为事故挖掘机翻坠下路坎的位置

A点处为翻坠下坎位置，椭圆标注为被挖掘机撞断的树干；B箭头所指方向为付永成事故前做工位置，距A点处约两百米；C箭头所指方向为付永成驾驶挖掘机准备行驶方向；D箭头所指为事发时挖掘机开始滑行位置。

图示处为从挖掘机滑坠下路坎位置俯视视角

图示为翻坠至路外坡下的事故挖掘机

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

付永成驾驶无号牌履带式挖掘机违规在村道路上行驶，由于操作不当，导致挖掘机失控翻坠至路外坡底，是本次事故发生的直接原因。

1. 间接原因

山东路桥公司

（1）项目安全生产责任制不落实。虽然规定实行全员安全生产责任制，但实际各岗位人员对本岗位安全生产管理方面的职责不清，履职不力。在专职安全管理人员请假离岗后，未安排具备安全管理资质的人员进行现场安全管理。

（2）安全教育和培训不到位。作业人员安全意识淡薄，驾驶无号牌履带式挖掘机在村道路上行驶。

（3）日常安全生产隐患排查治理不彻底。未及时发现并采取有效管理措施制止挖掘机操作人员驾驶履带式挖掘机在村道路上行驶的行为，且事故路段坡陡弯急，路边防护设施未及时设置到位。

（三）事故性质

通过对事故原因分析，经调查组认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、相关职能部门履职情况

（一）黔江区交通局履职情况

通过查阅资料及询问相关人员，2021年5月份，区交通局建管科召开三次关于沙塘公路新改建工程的工作会议，强调安全生产工作；2021年6月22日，区交通局党委委员、区交通运输综合行政执法支队支队长简云锋带领相关科室人员对该项目进行了安全专项检查，发现4个安全隐患并要求立即整改；区交通运输综合行政执法支队于2021年4－6月对该项目开展了7次安全检查，共计发现隐患19处，提出相应整改要求，施工项目部进行了相应整改回复，共计行政处罚1000元。

（二）黔江区沙坝镇人民政府履职情况

一是成立了专门的工作领导小组，负责沙塘路建设中征地、纠纷、遗留问题处理；二是三次召开党委会专题研究解决沙塘路建设中的相关问题；三是在2021年4－6月对该项目开展了3次安全检查，并对发现问题现场提出整改要求。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）未发现负有事故责任的单位和个人

1．黔江区交通局，调查未发现相关人员有失职渎职行为。

2．黔江区沙坝镇人民政府，调查未发现相关人员有失职渎职行为。

（二）建议追究刑事责任的个人

付永成。付永成驾驶无号牌履带式挖掘机在村道路上行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条：“国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。尚未登记的机动车，需要临时上道路行驶的，应当取得临时通行牌证。”、第一百一十九条第三项：“‘机动车’，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。”之规定。付永成的违法行为及不当操作是导致本起事故的直接原因，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十三条之规定，建议由司法机关依法追究刑事责任。鉴于付永成在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。

（三）建议给予行政处罚的单位和个人

1．建议给予行政处罚的单位

山东路桥公司。项目安全生产责任制不落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第十七条；安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款；日常安全生产隐患排查治理不彻底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，山东路桥公司对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由黔江区应急管理局给予其罚款的行政处罚。

2．建议给予行政处罚的个人

苏传谦。山东路桥公司实施沙塘路新改建工程项目经理部经理，实施沙塘路新改建工程项目安全生产第一责任人，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；对本单位的安全生产工作未进行有效督促检查，未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项的规定，对以上行为负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由黔江区应急管理局对其处以罚款的行政处罚。

八、事故防范和整改措施

为深刻汲取此次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：山东路桥公司应当进一步加强企业安全生产主体责任的落实，完善并建立相应机制，加强对安全生产责任制落实情况的考核，保证本单位安全生产投入的有效实施。督促安全管理人员认真履行职责，加强隐患排查，落实现场管理。督促施工从业人员遵守安全生产法律、法规，加强对从业人员的安全教育培训。 

黔江区省道S424沙坝至三塘段新改建工程项目“6.27”车辆伤害事故调查调查组

2021年10月26日