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索 引 号 11500114MB18870450/2022-00058 发文字号
主题分类 应急管理 发布机构 黔江区应急管理局
成文日期 2022-01-19 发布日期 2022-01-19
标  题 黔江输网工程项目“11.23”高处坠落事故调查报告

黔江输网工程项目“11.23”高处坠落事故调查报告

黔江输网工程项目“11.23”高处坠落事故调查报告

2021年11月23日上午8时30分左右,由重庆炬炜建筑工程有限公司承建的重庆黔江输网工程项目,作业人员邹海军在78#铁塔上作业时不慎坠落,经现场抢救无效死亡,直接经济损失约121万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定,经黔江区人民政府授权,成立由区应急管理局牵头,区公安局、区发改委、区总工会等部门组成的“黔江输网工程项目‘11.23’高处坠落事故调查组”(以下简称“调查组”),并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)工程概况

1.工程参建单位情况:

建设单位:国网重庆市电力公司黔江供电分公司(简称“国网重庆黔江分公司”)

监理单位:中国电建集团重庆工程有限公司(简称“电建重庆工程公司”)

施工总包单位:重庆市送变电工程有限公司(简称“重庆送变电公司”)

专业分包单位:重庆炬炜建筑工程有限公司(简称“炬炜公司”)

工程名称:重庆黔江输网工程(立塔、架线部分)(简称“黔江输网工程”)

2.工程进度情况:

2020年11月19日,国网重庆黔江分公司与重庆送变电公司签订《重庆黔江输网工程施工合同》;

2020年12月7日,重庆送变电公司组建重庆黔江输网工程施工项目部;

2020年12月25日,电建重庆工程公司向重庆送变电公司黔江输网工程项目部下达工程开工令;

2021年1月27日,重庆送变电公司与炬炜公司签订黔江输网工程(立塔、架线部分)施工专业分包合同;

2021年11月23日,作业人员邹海军在78#铁塔上作业时发生了本次事故。

(二)事故单位概况

炬炜公司:成立于2018年3月19日,注册资本(人民币)贰仟万元整,注册地址为重庆市巫山县巫峡镇广东西路90号1幢2单元501室,公司类型为有限责任公司,统一社会信用代码:915100237xxxxxxx6T,经营范围:建筑工程、劳务服务、水利水电工程、电力工程(承装(修、试)电力设施)……。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。建筑业企业资质类别及等级:电力工程施工总承包叁级、输变电工程专业承包叁级。承装(修、试)电力设施许可类别和等级:承装类四级、承修类四级、承试类四级。法定代表人龚伟。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2021年11月23日7时10分左右,作业人员邹海军所在班组对72#-81#铁塔进行导线展放施工,邹海军在78#铁塔上负责滑车运行。约8时30分,72#-81#铁塔暂停导线展放施工,邹海军在未挂安全带和背绳的情况下冒险调整滑车时,不慎从约28米高的铁塔上坠落至地面。经120医生抢救无效于当日9时15分左右死亡(死亡原因为特重型颅脑损伤)。

(二)事故救援情况

事故发生后,炬炜公司相关人员立即组织现场工人开展救援,并及时拨打了120、110电话,向相关部门报告了事故发生情况。

接到事故报告后,区应急管理局、区公安局、濯水镇及派出所等相关领导及工作人员及时赶赴现场开展应急救援和现场处置工作。事故得到及时有效控制,无次生事故发生。目前,死者已按当地风俗安葬,无重大舆情、不稳定因素发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员伤亡情况

序号

姓名

性别

年龄

身份

住址

伤亡情况

1

邹海军

27

工人

四川省蓬溪县群利镇

洞口村3组12号

死亡

(二)直接经济损失情况

丧葬及善后赔偿费用:121万元

直接经济损失合计:121万元

四、事故现场勘查情况

事故现场勘查情况如下图所示。

图一、红色箭头标注处为事故发生处所在78号铁塔

图二、红圈标注处为事发前死者所处活动区域

图三、红色箭头所指为死者负责看护的滑车之一

图四、红色箭头所指为死者生前所系安全带

图五、红色圆圈标注为死者坠落地点,箭头所指为死者携带的对讲机。

图六、红色箭头所指为死者事故前佩戴的安全帽

五、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

邹海军安全意识淡薄,未严格执行高空作业操作规程,在铁塔上调整滑车过程中未挂安全带和背绳不慎坠落,是导致本次事故发生的直接原因。

  1. 间接原因

炬炜公司在工程项目施工管理中存在:

(1)项目安全生产管理制度不健全,未建立、健全并落实本单位全员安全生产责任制。

(2)项目安全管理机构不健全,未设置专门安全管理机构,专职安全管理人员未持有相关资质证书,不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

(3)对从业人员的安全生产教育和培训不到位,未制订本公司关于该项目的安全生产培训制度和计划。

(4)未对作业区域施工进行有效安全管理,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时发现并消除施工作业过程中存在的安全隐患。

(5)项目管理混乱,将下属劳务层层转包给自然人组织实施。

(三)事故性质

通过对事故直接原因、间接原因综合分析,经调查组认定,本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、相关职能部门履职情况

(一)黔江区发改委履职情况

通过查阅资料,黔江区发改委作为辖区电力建设工程项目的行业主管部门,通过强化责任落实、加强宣传教育、开展专项检查三方面为抓手,对全区电力建设工程进行了有效的督促监管。2021年9月,其主要领导召开专题会议安排项目建设推进事宜,落实安全生产主体责任;2021年11月,相关科室人员现场检查项目建设进度及安全管理情况。

(二)黔江区濯水镇人民政府履职情况

通过查阅资料及询问相关人员,2021年9月至11月濯水镇人民政府召开了3次与电力项目相关的安全生产工作部署会议。2021年9月至11月,濯水镇人民政府领导带领相关科室人员对该项目开展了2次安全检查,现场进行安全宣讲。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)未发现负有事故责任的单位和个人

1.黔江区发改委。调查未发现相关人员有失职渎职行为。

2.黔江区濯水镇人民政府。调查未发现相关人员有失职渎职行为。

(二)建议追究刑事责任的个人

邹海军。炬炜公司实施黔江输网工程项目工人,在未挂好安全带和背绳的情况下冒险进行高空作业。邹海军对本次事故发生负有直接责任,其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款1之规定,建议由司法机关依法追究刑事责任。鉴于邹海军已在本次事故中死亡,建议对其免于责任追究。

(三)建议由炬炜公司进行责任追究的人员

徐明兵。炬炜公司实施黔江输网工程项目专职安全管理人员,不具备专职安全管理人员资质,未有效开展生产作业过程中的隐患排查治理。建议炬炜公司将徐明兵调离现岗位。

(四)建议给予行政处罚的单位和个人。

1.建议给予行政处罚的单位

炬炜公司。未建立、健全并落实本单位全员安全生产责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条2;专职安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款3;对从业人员的安全生产教育和培训不到位,未制订本公司关于该项目的安全生产培训制度和计划,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款4;未对作业区域施工进行有效安全管理,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时发现并消除施工作业过程中存在的安全隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款5;将下属劳务层层转包给自然人组织实施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款6。炬炜公司对本次事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项7之规定,建议由黔江区应急管理局给予其罚款的行政处罚。

2.建议给予行政处罚的个人

龚伟。炬炜公司法定代表人、实际控制人,作为公司安全生产第一责任人,未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,未组织、制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未组织建立并落实本单位安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对本单位的安全生产工作未进行有效督促检查,未能及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项8的规定,龚伟对以上行为负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项9之规定,建议由黔江区应急管理局给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范和整改措施

为从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议如下:

炬炜公司应当深刻吸取此次事故的教训,严格落实企业安全生产主体责任,加强公司安全生产标准化建设,建立健全并落实公司全员安全生产责任制。杜绝违法分包、层层转包的行为。严格按照相关规章制度组织施工,及时组织符合相关资质要求的人员落实到岗;组织制定并严格实施本单位安全生产教育和培训计划,加强对作业人员的安全教育和培训;加强对作业区域进行有效安全管理,定期开展危害辩识和风险评估,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。



黔江输网工程项目“11.23”高处坠落事故调查组

2022年1月19日

1.《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款:在生产、作业中违反有关安全管理的规定,因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的,处三年以上七年以下有期徒刑。

2.《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实。

3.《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款:生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

4.《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

5.《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款:生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施。

第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

6.《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

7.《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项:发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。

8.《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。

9.《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款: (一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。

  

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