申 请 人

身份证号

联系电话

住所地（或经常居住地）

申请人及共同生活家庭成员最近12

个月经济收入状况

姓名

关系

工资性收入

生产经营性收入

其他收入

合计（元）

本人

家庭年收入总计（元）

家庭人均月收入（元）

资产状况

房产

   □无

£有      £农村     □城市     套

汽车（经营性运输工具除外）

  £无       □有

重大支出

非义务教育支出

元/年

重大疾病支出

元/年

自然灾害或重大事故损失

元/年

     本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿意承担相应法律后果。   

申请人或者法定

代理人（签字）：                                                        

                                                               年    月    日

住所地或者经常居住地

乡镇人民政府、街道办事处（盖章）

                         年    月    日

（联系电话：                      ）

填表说明

1.申请人在重庆市内申请法律援助，如不属于免予审查经济状况或者持有认定为经济困难证明的证件(证明材料)的情形，必须如实申报填表日之前12个月的家庭经济收入状况。

2.共同生活家庭成员是指不能独立生活、由申请人赡养抚养扶养、与申请人共同生活的直系近亲属（已独立生活的成年子女不计算在内）。

3.申请人住所地或者经常居住地的乡镇人民政府、街道办事处应当依法为其出具经济状况证明（或经济困难证明），不能明确申请人经济困难状况的，可以参考申请人所在村(居)民委员会出具的意见（依据《重庆市法律援助条例》第二十六条、第四十七条）。