法律援助申请人经济状况证明表
法律援助申请人经济状况证明表 | |||||||||||||
申请人 |
身份证号 |
||||||||||||
联系电话 |
住所地(或经常居住地) |
||||||||||||
申请人及共同生活家庭成员最近12 个月经济收入状况 |
姓名 |
关系 |
工资性收入 |
生产经营性收入 |
其他收入 |
合计(元) | |||||||
本人 |
|||||||||||||
家庭年收入总计(元) |
|||||||||||||
家庭人均月收入(元) |
|||||||||||||
资产状况 |
房产 |
□无 |
£有 £农村□城市 套 | ||||||||||
汽车(经营性运输工具除外) |
£无 □有 | ||||||||||||
重大支出 |
非义务教育支出 |
元/年 |
重大疾病支出 |
元/年 | |||||||||
自然灾害或重大事故损失 |
元/年 | ||||||||||||
本人承诺以上内容真实无误,如有不实,愿意承担相应法律后果。
申请人或者法定 代理人(签字): 年 月 日 |
住所地或者经常居住地 乡镇人民政府、街道办事处(盖章)
年 月 日
(联系电话: ) | ||||||||||||
填表说明 |
1.申请人在重庆市内申请法律援助,如不属于免予审查经济状况或者持有认定为经济困难证明的证件(证明材料)的情形,必须如实申报填表日之前12个月的家庭经济收入状况。 2.共同生活家庭成员是指不能独立生活、由申请人赡养抚养扶养、与申请人共同生活的直系近亲属(已独立生活的成年子女不计算在内)。 3.申请人住所地或者经常居住地的乡镇人民政府、街道办事处应当依法为其出具经济状况证明(或经济困难证明),不能明确申请人经济困难状况的,可以参考申请人所在村(居)民委员会出具的意见(依据《重庆市法律援助条例》第二十六条、第四十七条)。 |