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黔江区实施医疗救助总额控制付费机制

黔江区政府网 www.qianjiang.gov.cn2019-10-25 09:10来源:黔江政府网

医疗救助是特困人员、低保对象和建档立卡贫困人口等困难群体医疗保障的“最后一道防护网”,是解决群体看病难、看病贵的有效制度设计。

10月22日,从黔江区医保局了解到,为杜绝医疗机构过度医疗问题,黔江区通过对象双向转诊、总额控制付费、协议指标管理、年终考核清算的方式,建立起 “以收定支、公开透明、激励约束、风险共担、保障质量” 的医疗救助资金管理机制。

住院双向转诊

总额控制付费

据了解,黔江区医疗救助对象住院实行双向转诊,优先在基层(乡镇街道)医疗机构就诊就医,不论是病情严重需向上级医院转院,还是病情好转需转下级医院康复治疗,都按一级、二级、三级医院的顺序,逐级办理转诊手续。转诊手续作为定点医院按月申报结算医疗救助费用的要件,无转诊手续的不予支付涉及的垫付医疗救助资金。

黔江区医保局每年初还按照“量入为出”的原则,参考各定点医院实际服务能力、前三年运行情况、医疗救助对象实际需求和按当年居民医保预算总额等因素,预留刚性支出和少量年终清算资金后,合理测算各定点医院年度医疗救助控制总额,按月根据医院的实际发生额和日常检查情况在控制限额内拨付,超支部分纳入年终清算。

协议指标管理

年终考核清算

黔江区医疗保障部门会同卫生健康和财政部门,确定医保政策范围内住院次均费用、住院自费率、医保政策范围内住院报销率、住院出院人次人数比、救助对象住院出院占比5个考核指标(值),以医院为单位按自然年度进行核算。年度实际运行值全部在考核范围内的,为完成考核任务;否则视为未完成考核任务。

每个自然年度结束后,根据各医院指标完成情况,在当年筹集的医疗救助资金总额内实行年终清算。对全面完成指标考核任务的,不管实际发生额是否超出年度控制总额,均全额付清垫付资金;对未完成指标考核任务的,以超出指标值的比例和对应指标权重为系数,计算出“不予支付额”。对日常检查发现违规行为的,还不予支付相对应的医疗救助资金。

“医疗救助总额控制付费机制建立以来,各定点医院诱导住院、过度医疗等现象得到有效遏制,困难群体医疗保障持续健康发展。”黔江区医保局相关负责人说。(通讯员 李家勇 )

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责任编辑:刘娅