黔江医保函〔2019〕22号

重庆市黔江区医疗保障局

关于区政协四届三次会议第122号提案的答复函

毛立新委员：

您提出的《关于规范医保卡使用行为的建议》（第122号）收悉。经与区市场监管局共同研究办理，现答复如下：

一、关于职工医保个人账户的使用范围

根据现行医疗保险政策规定，提案所述医保卡资金为职工医保个人账户基金，是医疗保险机构为参保人个人设立的专用基金账户，其使用范围包括以十个方面：一是购买基本医疗保险和“国药准字号”药品，二是购买“卫消进字号”、“卫消准字号”消杀类产品，三是购买“食健字号”保健食品，四是购买“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”医疗器械；五是购买、注射疾病预防接种的疫苗费用；六是健康体检；七是支付参保人及其亲属或指定人员门诊、住院医疗费用中的自负费用，八是支付参保人家庭成员参加居民医保的个人缴费，九是缴纳退休人员本人的职工大额医疗互助保险费，十是本人购买商业健康保险、意外伤害保险。医保卡资金不可以支付购买日化用品、生活用品等非医保用品费用，严禁套取现金。

二、关于医保协议药店准入及管理

自2016年以来，我区严格按照国市关于简政放权清理取消非行政许可审批事项的要求，取消对协议药店的准入审批，改为协议管理，并相应规范简化了申请条件、程序和协议内容。

（一）申请条件。纳入医保结算的协议药店应具备以下条件：一是药店必须书面申报，并自愿签订服务协议和遵守协议内容；二是药店必须具备卫生健康、市场监管等部门核准的合法经营资格（《营业执照》、《药品经营许可证》等），从业人员必须具备药品经营资质；三是药店必须遵纪守法，诚信经营；四是药店必须具备相应的管理和服务措施；五药店提交的申报内容与医保经办机构现场查验情况相符。

（二）办理程序。符合上述条件的药店，经医疗保险经办机构实地查看并初审后，组织医院、药店和发展改革、卫生健康、市场监管等行政主管部门、参保单位、参保人员和退休人员代表等组建的评估小组进行多方评估，合格后签订协议和开通医保结算功能。目前，我区有医保结算协议药店88家127个（含连锁店）、诊所16家。

（三）协议管理。对经多方评估同意纳入协议管理的药店，由医保部门与协议医药机构签订协议并明确以下约定：协议机构在参保人员就医时应严格核验其医疗保险相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医保服务，发现参保人员持无效证件或其医疗保险凭证与个人身份不符的，不得纳入医保报销结算范围；参保人持社会保障卡（即医保卡，下同）等医保凭证在协议购买“医保用品”时，药店应进行核验，经核对准确无误后才能配售，单次购买“医保用品”超过500元时应进行登记备查，协议医药机构不得留存参保人的社会保障卡。协议同时约定：协议药店在销售医保用品的同时销售非医保用品的，应分类摆放并在显眼位置作出明确标识。医保部门实时对协议医药机构医疗保险政策执行情况进行监督检查，对发现的违规违约行为，给予追回违规费用，处以2-5倍违约金、限期整改、暂停支付、暂停网络、暂停协议资格、解除（或取消）协议资格等处理。

三、关于医保个人账户资金日常监管工作情况

（一）认真履行部门职责。在目前医疗保障基金监管方面的法律法规尚不健全的情况下，对医疗保障基金的日常监管主要通过履行协议管理的方式进行。根据人力社保部、市人力社保局和市社保局有关要求，区医保经办机构每年按照市级要求，与协议药店签订《服务协议》，约定双方的权利、义务和违规违约处理办法。医保经办机构通过网络审核、现场检查、部门联动等方式，对黔江辖区的协议医药机构发生的医疗保障基金履行监管责任。对查实违反医疗保险法律法规行为，应进行行政处罚的进行行政处罚。市场监管部门主要加强三个方面的监管，即：严把药品经营准入关，按条件核定零售药店许可项目和审核经营资格，查处擅自增加经营范围或变更许可事项；对药品采购渠道进行监管，保证药品质量和案例，对从无证经营者处购进药品或通过患者、医院、诊所回收药品的经营者进行处罚；规范处方药销售行为，确保处方药销售需有执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员审核。

（二）切实加强联动配合。近年来，由医保、药监部门分别牵头，会同卫生健康、公安等部门，开展了打击零售药店和患者欺诈骗保专项行动，初步形成了联动工作合力，及时互通监督检查发现的问题，并按各自职责进行联动处理。如：2018年，我区四部门联合开展了为期4个月的专项行动，现场检查协议药店168家次，追回违规金额3万元，处违约金7万元；约谈零售药店28家，暂停5家药店医保结算资格。2019年1-6月，已现场检查协议药店15家次，对其未按规定对单次购药500元以上记录进行登记和对购买人身份进行核验、串换项目、错误结算、用医保卡购买非医保用品等违规违约行为进行了查处，追回违规金额6155元，处违约金3万元，暂停1家药店医保结算资格。

四、关于医疗保障政策宣传工作

近年来，我们开展了形式多样的宣传活动：一是在区乡两级医疗保障经办机构服务大厅和区内协议医疗机构醒目位置设咨询窗口，配备工作人员，发放宣传资料，接受群众咨询；二是在人口密集的武陵文化广场、火车站、汽车站等地开展集中宣传活动，设立宣传台，宣传基本医疗保险、国家组织药品集中采购和使用试点、全民医保参保登记、缴费、待遇领取和医保关系转移等政策知识，现场LED大屏幕滚动播放打击欺诈骗保动漫宣传片，现场讲解涉及协议医疗机构、协议零售药店、参保人员以及医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为表现和处罚措施；三是利用武陵都市报、黔江电视台、黔江手机报等平台和QQ、微信等现代媒介，推广“重庆医保”微信公众号，实时发布打击欺诈骗保工作进展情况，引导参保者树立正确理念，从思想上、行动上规范医保卡使用行为；四是每年对协议医药机构进行政策培训，并督促医药机构加强工作人员的政策培训和对参保人的政策解释。通过“线上+线下”持续宣传，人民群众对医疗保障政策知晓率有了进一步提高，群众合理使用医保个人账户基金的意识不断增强。

五、下一步医疗保障基金监管工作重点

虽然我们在加强医保个人账户资金的政策宣传和规范使用监管方面做了一定的工作，但仍存在部分药店和患者不合理使用个人账户资金，甚至串换项目、用医保卡购买非医保用品等行为发生，医疗保障基金监管工作永远在路上。下一步，我们将重点从以下几方面持续强化医疗保障基金监管工作：一是继续实施打击欺诈骗保专项治理，会同市场监管、卫生健康、公安等部门，重点对串换项目、用医保卡购买非医保用品，甚至医患勾结套取现金等欺诈骗保行为进行持续打击，巩固高压态势。二是加强联动配合，探索引入社会力量参与，完善举报处理机制，强化举报查处，及时曝光典型案例。三是探索实行严重违规医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，适时通过媒体曝光违法医药机构名单，纳入诚信管理。四是加大医保政策宣传力度，通过发放宣传画册、播放视频等多种方式进行多角度、多层次的宣传，引导参保人从思想上、行动上规范使用医保卡，主动维护医疗保障基金安全。

此复函已经李世波局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上，以便进一步改进我们的工作。

重庆市黔江区医疗保障局

2019年7月30日